Le Bureau fédéral allemand d’enquête sur les accidents d’aviation (BFU) a publié un rapport sur un incident grave impliquant un vol de South African Airways (SAA) en novembre 2018. Au cours de l’incident, l’équipage a perdu le contrôle d’un Airbus 340-600 entièrement chargé au-dessus de l’espace aérien suisse.

Un changement des conditions de vent a entraîné une survitesse de l’avion, ce qui a conduit le commandant de bord à désactiver le pilote automatique et à amorcer une montée. A 40 000 pieds, l’avion a atteint plusieurs fois l’angle d’attaque maximal, déclenchant une alerte de décrochage potentiel.

Malgré la tentative du pilote de stabiliser l’avion, des procédures incorrectes ont été appliquées et les actions ont été jugées insuffisantes, exposant l’avion à un risque de décrochage à haute altitude. Le rapport a identifié des lacunes dans la formation des équipages et des logiciels obsolètes sur le simulateur de vol de SAA, ce qui a contribué à la mauvaise gestion de la situation.

Depuis l’incident, la SAA a pris des mesures de sécurité pour résoudre les problèmes, notamment la mise à jour de la formation des pilotes, le logiciel du simulateur et la mise en œuvre d’une formation supplémentaire sur simulateur de « récupération des perturbations ». La compagnie aérienne a reconnu le rapport et a mentionné que des mesures d’atténuation avaient été mises en œuvre plus tôt avec la contribution de la SAA et de l’Autorité de l’aviation civile sud-africaine.

Rapport complet (PDF 71 pages)